入居申し込み書 発送依頼フォーム

平成27年4月の介護保険法改正により要介護3以上の方の申し込みを受け付けています。
城南ホームサテライト(29床)は、地域密着型のため大阪市に住所地がある方のみ入居の対象となります。なお、本体施設の特別養護老人ホーム城南ホーム(35床)には、住所地の制限はありません。

入居申し込み書の発送をご希望の方は、下記フォームよりご連絡をお願いします。

※旧字体・半角カナは文字化けしますので使用されないようにお願いします。
お名前の漢字で旧字体のある方は備考欄に字形について記載下さい。

※希望する施設の申込書

必須いずれか希望する施設にチェックを入れてください。
城南ホーム(従来型特養、35床)城南ホームサテライト(全室個室ユニット型特養、29床)

  ※両方の施設をご希望の場合は、両方にチェックを入れてください。

※入居されるご本人様の情報

必須入居者お名前

必須フリガナ

必須郵便番号

必須住所(都道府県)

必須住所(市区町村)

必須住所(番地以下)

必須電話番号

必須生年月日

性別

要介護度

現在入所・入院している施設名(有料老人ホームや老健・病院の名前)

入所・入院開始日

現在困っていること

※以下入所申込み書の送付先について

必須送付先お名前

必須フリガナ

必須郵便番号

必須住所(都道府県)

必須住所(市区町村)

必須住所(番地以下)

事業所名(送付先が事業所の場合)

必須続柄

必須電話番号

携帯番号

必須メールアドレス

備 考

  

なお、このフォームに記入された個人情報は事務処理においてのみ使用されます。